篇一：医疗机构自查自纠报告
医 疗 机 构 自 查 报 告 （ 精 选 5篇 ）
医疗机构自查报告（精选5篇） 时间是悄无声息的，转眼间，岁月匆匆，一段时间的的工作告一段落了，回顾这一段时间存在的工 作问题，非常值得我们做好总结和完成自查报告。自查报告怎么写才不会千篇一律呢？以下是小编收集 整理的医疗机构自查报告（精选5篇），希望能够帮助到大家。
医疗机构自查报告1 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自 查工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织 我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人 为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进 行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况 （一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”， 性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管 委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：
。具有 卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业 许可证号：
，有效期限至 年 月 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂 改、买卖、转让、租借。现有床位 张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；
业务用房面积 平方米。
（二）人员自查情况：我院现有主治医师 名，住院医师 名，主管药剂师 名，检验师 名，主管护师 名，护师 名，技师（放射） 名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从 未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人 员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证 方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服 务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、 崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处 理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、 数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、
规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标 识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” ，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记 录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医 疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情 况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫 情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开 展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识 更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵 守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质 量和技术服务水平。
医疗机构自查报告2 关于医疗保险定点医疗机构自查报告 在上级部门的正确领导下，根据黑龙江省人力资源和社会保 障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[20**]146 号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将 自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有 关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗 保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要 措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研 究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及 费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转 诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险 政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保 患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等 专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名 就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯 彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保办对诊
疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定 的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理 办法和职工基本医疗保险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 等 文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查 表，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交 接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理 制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续 改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医 疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一 线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员 工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技 术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通 技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范 医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解 释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局， 增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊咨询台、投诉台并有专人 管理，配备绿色通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务，对病人满意度调查中， 平均满意度在96%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据区医保部门的要 求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质 量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使 用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］ 定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由， 并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的 比例控制在25%以下。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才 能转给住院处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行， 根据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算 机严格按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发 生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制 规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的
医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照《伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》文件要求自查，我院符合医疗 保险定点医疗机构的设置符合a级要求。
医疗机构自查报告3 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格 的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由 任组长自查领导小组，严格对 照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生服务站”， 性质为民办非企业，位于 ；
法人代表：；主要负责人：区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号20**年12月23 日。我服务站对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有 床位6张，诊疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积320平方米。
（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师1名，执业医师1名，助理医师2明、护士3名。我服 务站从未多范围注册开展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点 注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证 方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服 务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管理领导小组，由等组成。经常对有关人 员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规 章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果 监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标 识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” ，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记 录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医 疗垃圾处理站收集。
（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管 理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况 发生。
（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
严格执行 抗菌药物制度规定。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开 展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识
更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严 格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服 务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告4 本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的.关心支持下，通 过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟， 并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办 法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对20**年度的基本医院管理工作进行了全面的 自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日 常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解 决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需 要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。
3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。
4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
四、医疗保险服务管理：
1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊 记录的要求。
7、经药品监督部门检查无药品质量问题。
五、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统 故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。
六、医疗保险政策宣传：
1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人 员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料 等。
由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全 体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医 疗工作做得更好。
医疗机构自查报告5 根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20**年医院药品质量管理工作进行 了自查，现将自查结果报告如下：
一、领导重视，管理组织健全
院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指 导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工 作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。
二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。
医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药 品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建 设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。
三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。
医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建 立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。
四、加强药品的管理 工作，注重药品质量。
严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定， 我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集 中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医 疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过， 院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。
建 立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资
格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营 资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药 品经营许可证 》、《GSP认证证书 》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证 合同。
根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包 括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制 度、药品不良反应报告制度等。
购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施， 实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。
购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载 明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验 收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批 号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记 录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足 6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。
药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月 进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁 记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿 度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。
五、加强药房的管理工作。
按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存 放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。
由依法经资格 认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药 以 及安全用药指导。
调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处 方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审 核与调配人员均在处方上签字。
严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一 般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。
每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病 或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。
六、认真执行药品不良反应监测报告制度。
20**年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。
篇二：医疗机构自查自纠报告
医疗机构自查报告范文（精选 4 篇）
医疗机构自查报告 1
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实 施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、 各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分 工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作， 取得了明显效果。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，** 性质为民营企业， 位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：**。具 有 ** 卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：**，有效期限至 x x 年 ** 月 ** 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过 涂改、买卖、转让、租借。现有床位 ** 张，诊疗科目有外科、内科、中医科、 妇产科、检验科、影像科;业务用房面积 ** 平方米。
(二)人员自查情况：我院现有主治医师 ** 名，住院医师 ** 名，主管药剂 师 ** 名，检验师 ** 名，主管护师 ** 名，护师 ** 名，技师(放射)** 名。我院 从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执 业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属 医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管 理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位 责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由...... 等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完 善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制
度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和 部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对 污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五 防”**，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了 浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详 细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并 具有专用防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了 专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月 开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁 药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影 响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作 量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了 服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落 实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素 质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告 2
为进一步加强我区新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医 药费用不合理增长，保障新农合基金安全，推动新农合精细化管理，促进卫生系 统行评工作，根据《省卫生厅办公室关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查 活动的通知》文件精神，区卫生局下发了《关于开展定点医疗机构新农合服务行
为检查活动的通知》(点卫发【20**】55 号)文件，对我区的定点医疗机构新农 合服务行为检查活动进行了安排部署，各医疗机构进行了自查，区卫生局组织专 班，于 9 月 5 日至 9 日对辖区各级医疗机构进行了专项检查。现将检查情况活动 开展情况总结如下：
一、取得的成绩
区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理，严格执 行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工作顺利推进，确保了参 合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主要表现如下：
(一)内控机制基本建立
各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确;强化基础管 理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。
(二)住院费用稳中有降
推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用控制，强化医疗服务， 实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20**年 1-8 月，联棚乡卫生院住院 例均费用为 1200 元，比去年同期下降 272 元，下降幅度为 18.48%。
(三)门诊总额预付成效显著
实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管 理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参合群众受益、 门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8 月共核 减村卫生室违规补助资金 4140.80 元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确 保了门诊总额预付基金使用安全有效。
二、存在的问题
(一)区人民医院
一是内部新农合管理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳入宜昌市中 心医院的一体化管理，区人民医院没有独立完善的新农合层级管理组织，医保办 的新农合管理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。
二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐级转诊”制 度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准掌握不严，存在门诊转住院、小病大 治现象。
三是合理用药有待加强。区人民医院使用的是三级医院的药品目录，整体 药品价格偏高，抗菌药物使用没有严格执行分级使用管理规定。
四是合理检查有待规范。区人民医院加强了彩超、CT 等大型检查的管理， 检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的非常规要求的检查、 对诊断治疗意义不大的不必要的’检查等过度检查行为。
(二)乡镇卫生院
各乡镇卫生院的新农合门诊管理基本规范，基药政策落实，补偿及时到位， 无虚构医疗服务套取基金现象，参合群众满意度较高，社会反响良好。
各乡镇卫生院在新农合住院管理上主要存在以下问题：
一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8 月，土城卫生院按急危重管 理的病人比例达 28.78%，高于全区平均水平近 10 个百分点。
二是乡镇卫生院整体服务能力不足。由于人才、设备、技术、管理等因素 的影响，乡镇卫生院的医疗服务能力呈下降态势，一些农村常见病、多发病不能 在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈升高态势，影响了参合农民受益水平和新 农合基金安全。
三是部分乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院、联 棚乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比较显著。土城乡卫 生院例均费用达 1583 元，相对较高。
四是合理检查还需规范。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖) 过于频繁重复。
(三)村卫生室
一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍然存在，由于不能纳入补
偿，影响了参合农民受益。
二是部分村卫生室中药未纳入报销。
三是部分乡镇门诊总额预付基金使用率偏低。1-8 月艾家镇的基金使用率 为 72.93%，联棚乡的基金使用率为 70.25%，基金沉淀过多，参合农民受益率较 低。
四是虚构医疗服务现象仍然不同程度存在。部分村卫生室未执行小票签字 制度，随意乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。
三、整改要求
(一)加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院发展与群众利益的 关系，切实加强新农合管理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落 实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管院长抓落 实的领导体制，将管理职责落实到科室，延伸到村卫生室，并严格责任追究制。
(二)建章立制，规范行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建设入手， 推行精细化管理，规范新农合服务行为，提高参合农民受益水平。区人民医院要 建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关管理制度，从入(出)院标准、 规范诊疗、合理控费等方面加强制度管理，把例均费用、平均床日费用、药品构 成比、大型检查阳性率、实际补偿比、目录外药品使用率、平均住院日纳入考核 内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预 期成效。
(三)强化监管，严肃纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医 疗机构和医务人员违规骗取、套取、挪用、挤占。区合管办要履行经办监管职责， 认真审核相关补偿资料，加强网上监管、现场督查、电话随访、入户核查，对发 现的违规违纪行为予以核减费用、通报批评等处理，对问题突出、情节严重、社 会反响强烈的违规违纪案例要上报区卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫 生室的动态监管，实行日常监管、季度考核，进一步规范诊疗报销行为，确保医 疗服务不打折，农民受益水平不降低。
医疗机构自查报告 3
为进一步加强我乡医疗卫生机构监管，坚持深化医药卫生体制改革“保基 层、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群众对
基层医疗服务的利用率，改善群众健康状况等具有重要意义。我乡认真组织人员 对全乡医疗机构进行自查自评。现把自查自评情况如下：
一．人员执业格监管情况
我辖区乡村两级医务人员共计 24 人，其中，卫生院 15 人，4 个村卫生所 计 9 人，卫生院现有执业医师 1 人，执业助理医师 3 人，执业护师 1 人，b 超、 心电医师 1 人，村卫生所，有执业助理医师 2 人，乡村医生 7 人。上述人员均在 我辖区进行了执业注册并在市卫生局备案。执业人员按照《执业医师法》、《乡村 医生从业管理条例》、《护士条例》等法律法规开展执业活动，从而，杜绝了无职 业资格人员从事相关诊疗护理工作。
二．各项规章制度落实情况
按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《乡镇卫生院管理 办法》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章、规范和技术规范要求，建立 健全并检查落实各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的 书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保医疗安全；严格落实医院感染、预 防与控制措施，加强一次性医疗器械和浸入性诊疗器械的管理；依照《医疗废弃 物理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。并严格自查。
三．规范医疗服务行为
1，加强医疗、护理文献资料的管理和保存，以备查阅。
2，合理使用基本药物
（1）我辖区乡村两级医疗机构均已全部使用国家规定基本药物。
（2）严格按照《抗菌药物临床应用办法管理》规定，由医院的抗菌药物 管理领导小组对辖区各医疗机构的抗菌药物和处方实行动态管理，对不合理用药 及时干预。
（3）各种收费
我们严格按照国家物价政策关于《医疗服务收费管理规定》对各项收费实 行全部公开制度。明码标价。便民监督。
（4）重点传染病防控
按照《传染病防治法》《传染病管理条例》相关法律法规，积极开展工作， 统一部署，责任到人，坚持首诊负责制，凡发现传染病病人或疑似病例，积极转 诊，上报疫情，并积极配合上级防控部门开展相关流调工作。无推诿、截留传染 病人情况。存在的问题
1.今后要进一步加大基层医务人员的培训，开展医疗质量、医疗安全和医 德医风教育，认真学习各项法律法规，开展业务技能和医患沟通等方面的培训。
2.开展就医知识的宣传教育，引导群众正确认识医疗风险，提高群众医疗 安全意识和鉴别假医、假药宣传的能力。
3，落实责任追究制度。
对在工作中不按操作程序执业，发生医疗事故或医疗纠纷的，按照相关法 律法规，严肃处理，绝不姑息。
医疗机构自查报告 4
20**-20** 年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执 业守护健康”行动，成效斐然。
一、行动概况
自 20** 年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行 动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整 改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形 式的检查：20** 年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;20** 年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进 行通报;20** 年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。
二、监督情况
三年行动中，全省共出动 28.1859 万人次卫生监督员，监督检查医疗机构 14.5289 万家次，每年监督覆盖率均 100%，共与 7.3335 万家医疗机构签订《医 疗机构依法执业承诺书》，发放了 10 万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对
1.0208 万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。
各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署; 行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以 开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查; 杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法;温 州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰 行动中表现优秀的单位及个人。
三、行政处罚情况
三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告 2019 家，处罚 4000 家，罚款 1922.78 万元，没收违法所得 228.38 万元，并对 12 户给予暂缓校验，吊销《医 疗机构执业许可证》83 家，吊销医务人员执业证书 15 人，不良执业行为记分 1 0023 家。
行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公 立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚 39 家次，罚款 18.1 2 万元，不良执业行为记分 50 家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗 机构的依法执业行为。
四、行动成效
经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业情况逐年 改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面 也有大幅提升。主要表现在：
1.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发 现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动 整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机 构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊 疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。
2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对 “依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识 不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公 立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。
3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政， 疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联 动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法能力也不断提升， 尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不 敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。
五、下一步工作
1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果
根据新一轮医改提出“到 2020 年，普遍建立比较完善的医疗服务体系” 的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本 准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力 监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深 入开展。
2.进一步完善依法执业监管机制
各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依 法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗 机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。
3.进一步提升依法执业监管能力
各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、 带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行 业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用; 此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、 消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。
内容仅供参考。
篇三：医疗机构自查自纠报告
医疗机构自查报告范文（精选 5 篇）
医疗机构自查报告范文（精选 5 篇） 时间一溜烟儿的走了，工作已经告一段落了，回眸过去这段 时间的工作，有惊喜，也有不足，为此一定要做好总结，写好自 查报告喔。那么一份详细的自查报告要怎么写呢？下面是 WTT 为 大家收集的医疗机构自查报告范文（精选 5 篇），，希望大家能 够喜欢。
医疗机构自查报告 1 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照《医 疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有 关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织 我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成 立了由任组长自查领导小组，严格对照《医疗机构管理条例实施 细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况 （一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生 服务站”，性质为民办非企业，位于；法人代表：；主要负责 人：区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号 2021 年 12 月 23 日。我服务站对《医疗机构执业许可证》实行了 严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位 6
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张，诊疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积 320 平方 米。
（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师 1 名，执业医 师 1 名，助理医师 2 明、护士 3 名。我服务站从未多范围注册开 展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人 员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌 上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准 加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各 项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保 医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管 理领导小组，由等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和 完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理 方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来、种类、数量等进 行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的 消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类 收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密 闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专 人负责并有签字记录。
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（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗 用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。
（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理 及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整， 疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报 或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、 过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。
三、存在不足 一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新， 一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；
二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进 修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平 向更高层次提高等。
四、今后努力方向 我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领 导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条 例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不 断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告 2 关于医疗保险定点医疗机构自查报告在上级部门的正确领导 下，根据黑龙江省人力资和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本
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医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发 [20**]146 号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保 法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如 下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管 领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极 整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分， 深化基本医疗保险制度政策，是社会市场经济发展的必然要求， 是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来 高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多 次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保 工作年初有计划，定期总结医保工作，分析^p 参保患者的医 疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立 健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、 医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置 “基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电 话 3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的 投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购 药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便
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捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别， 杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格 掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原 则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现 象。积极配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及 时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定 的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了 《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保 险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政 策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务 质量满意率 98％，受到了广大参保人的好评。
篇四：医疗机构自查自纠报告
医疗机构全面自查报告范文（通用 5 篇）
医疗机构全面自查报告 1
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机 构管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情 况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了 由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组， 各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例 实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，__性质 为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：
高凯宏;主要负责人：__。具有__卫生局颁发的《医疗机构执业 许可证》，执业许可证号：__，有效期限至__年__月__日。我院 对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、 买卖、转让、租借。现有床位__张，诊疗科目有外科、内科、中 医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积__平方米。
(二)人员自查情况：我院现有主治医师__名，住院医师__ 名，主管药剂师__名，检验师__名，主管护师__名，护师__名， 技师(放射)__名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具 过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资 格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员 均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加 强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项 规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医 疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导 小组，由......等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有 关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感 染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医 疗废物的________、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科 室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、 规范。
(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收 集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、 防刺，污物暂存处做到了“五防”__，医疗废物运输转送为专人 负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用 品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无 害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、 赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施 设备。
(七)疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报 制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报 告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报 情况发生。
(八)药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、 失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新， 一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足;二是 受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的.机 会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高 层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导 下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，
强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高 医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构全面自查报告 2
门诊部门是一家民营营利性医疗机构,为做好合格药房工 作，我们依据《药品管理法实施条例》、《药品经营品质管理规 范》等有关文件要求认真进行了自查,现在把相关状况汇报如下:
一、企业基本情况
门诊自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚 持诚信为本、依法经营、所经营药品无质量事故发生。药房在岗 执业人员三人，药士一人，其他专业技术人员二人，从事药品质 量管理、验收及日常养护工作。药房使用面积为十平方米，仓库 十五平米，布局合理，设备完善，达到了药品分类储存的要求。
并有专人负责管理。
二、主要实施过程和自查情况
加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。
（一）为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药 行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包 括法律法规培训、本门诊制度、工作程序、责任制培训、岗位技 能培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。所有培训均
进行考核，取得较为明显的培训效果。门诊对直接接触药品的从 业人员定期安排体检。
（二）设施设备
我门诊力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要 求，提升和改造药房。配备和更换温度计。药品货架、冷藏箱。
更换或维修中药橱，购置必须的中药粉碎机。改善药房通风和恒 温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理，并配备必要现代化办 公设备，对进销存实行电脑化管理。库房做到合理布局，地面平 整，门窗严密，无污染源，具防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、 防鼠、防鸟、设备、设施，具符合要求的防火安全设施。
（三）进货管理
严把药品购进关。认真执行首营企业、首营品种审核制度及 其程序，药品购进制度及其程序，重视供货单位质量保证体系情 况调查，确保供货单位及采购药品合法性 100%。执行"质量第一， 规范经营"的质量方针，药品购进凭证完整真实，严把药品采购 质量关。验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进 行药品质量验收，对首营品种、针剂、各种剂型首次进货药品均 进行药品外观性状的验收检查，保证入库药品验收合格率 100%， 对不合格药品及假劣药品坚决予以拒收。
（四）储存于养护
严格按照药品的储存要求存放，首先按照药品的所需要的储 存条件分别存放于常温库、阴凉库和冷藏库内，其次，将近效期 药品报表每月按照规定时间填报，确保在库药品质量完好。
三、自查总结及存在问题的解放方案
一直以来，在市局的关怀指导下，经过全体人员的共同努力， 完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符 合药品主管部门规定的条件。
1、门诊药房严格按照有关法律法规和本院的质量管理制度 进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服 用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。
2、坚持依法经营，不与无药品经营资格的单位和个人发生 业务关系。
3、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立 完整的销售记录。
4、具有合法有效的《营业执照》；
5、无违法经营假劣药品行为
6、质量负责人和质量管理负责人均持有证上岗；
7、为便于建立药品使用长效监管机制，我门诊已建立计算 机管理信息系统，实现药品购进、储存、销售等经营环节全过程
质量控制。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对 其法定资质和经营权限进行自动关联控制，对库存药品动态进行 有效管理；
8、改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度 要求。同时，我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真 整改。主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各 岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强；三是售后 服务工作的力度还需要加强，要进一步做好药品质量查询工作。
我门诊一定会根据在自查和内审过程中发现的问题，逐一落 实，不断检查、整改，使本门诊的药品经营质量管理更加规范化、 标准化我门诊对照相关规定进行自查内审，认为基本符合药监部 门的要求。
医疗机构全面自查报告 3
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的 要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查 结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医 疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意 识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与 各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度 的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查 结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问 题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士 长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各 科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次 全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意 外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护 士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、 依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护 理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围 手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科 室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管 理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任 医院感染管理办公室主任。
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根 据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到 组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医 院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问 题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员 的医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低 了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性 使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管
理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存 和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效 期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使 用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付 的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间 过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质 量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学 习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主 动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的 实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医 学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质 量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质 量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动 的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强 质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关 法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进 行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要 认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规 选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关 法律法规、核心制度、人员职责，20__年 3 月份组织一次全员医 技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量 意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这 项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能 流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通 过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考 核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三 基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务 人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫 生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要 将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣 传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自 觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控 制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的 漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精 神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防 用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站 设置处方权限，保证制度的落实。
医疗机构全面自查报告 4
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照《医 疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有 关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成 立了由任组长自查领导小组，严格对照《医疗机构管理条例实施 细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生 服务站”，性质为民办非企业，位于；法人代表：；主要负责人：
区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号 20__ 年 12 月 23 日。我服务站对《医疗机构执业许可证》实行了严格 管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位 6 张，诊 疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积 320 平方米。
（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师 1 名，执业医 师 1 名，助理医师 2 明、护士 3 名。我服务站从未多范围注册开 展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人 员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌 上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准 加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各 项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保 医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管 理领导小组，由等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和 完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理 方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的________、种类、数 量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测， 配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类 收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、 防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负 责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗 用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。
（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理 及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整， 疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报 或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、 过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新， 一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是 受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会 不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层 次提高等。
四、今后努力方向
我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领 导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条 例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不 断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构全面自查报告 5
为保障人民群众的生命安全，提高人民群众的生活质量，本 着：“以人为本，患者至上”的原则，我们针对上级文件精神，
在高新区卫生局的指导下，组织相关人员重点就全院医疗器械、 设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。
医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管 理组织，把医疗设备安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领 导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列医 疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。
二、为保证购进医疗器械、设备的质量和使用安全，杜绝不 合格医疗设备进入，本院特制订医疗设备购进管理制度。对购进 的医疗设备所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格 的规定。
三、为保证入库医疗器械、设备的合法及质量，认真执行医 疗器械入库制度，确保医疗器械的安全使用。
四、为了准确、安全使用医疗设备，我院定期组织业务学习， 请专业技术人员进行设备使用培训，并取得了良好的效果。
五、做好日常保管工作，我院部分医疗设备比较贵重，在我 院技术人员定期自检维护的同时，定期请厂家技术员检查校正。
六、加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入 临床，我院特制订不良事件报告制度。如有医疗器械不良事件发
生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并 做好记录，迅速上报区药品医疗器械监督管理局。
七、我院今后医疗器械工作的重点
切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件发 生，保证广大患者的使用医疗器械安全，在今后工作中，我们打 算:
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制 度，提高医院的医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及 时排查医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一意识，服务患者， 不断构建人民满意的医院。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作 取得成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出 更大贡献。
篇五：医疗机构自查自纠报告
医疗机构全面自查报告范文（通用 5 篇）
医疗机构全面自查报告 1
门诊部门是一家民营营利性医疗机构,为做好合格药房工 作，我们依据《药品管理法实施条例》、《药品经营品质管理规 范》等有关文件要求认真进行了自查,现在把相关状况汇报如下:
一、企业基本情况 门诊自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚 持诚信为本、依法经营、所经营药品无质量事故发生。药房在岗 执业人员三人，药士一人，其他专业技术人员二人，从事药品质 量管理、验收及日常养护工作。药房使用面积为十平方米，仓库 十五平米，布局合理，设备完善，达到了药品分类储存的要求。
并有专人负责管理。
二、主要实施过程和自查情况
加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。
（一）为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药 行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包 括法律法规培训、本门诊制度、工作程序、责任制培训、岗位技 能培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。所有培训均
进行考核，取得较为明显的培训效果。门诊对直接接触药品的从 业人员定期安排体检。
（二）设施设备
我门诊力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要 求，提升和改造药房。配备和更换温度计。药品货架、冷藏箱。
更换或维修中药橱，购置必须的中药粉碎机。改善药房通风和恒 温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理，并配备必要现代化办 公设备，对进销存实行电脑化管理。库房做到合理布局，地面平 整，门窗严密，无污染源，具防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、 防鼠、防鸟、设备、设施，具符合要求的防火安全设施。
（三）进货管理
严把药品购进关。认真执行首营企业、首营品种审核制度及 其程序，药品购进制度及其程序，重视供货单位质量保证体系情 况调查，确保供货单位及采购药品合法性 100%。执行"质量第一， 规范经营"的质量方针，药品购进凭证完整真实，严把药品采购 质量关。验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进 行药品质量验收，对首营品种、针剂、各种剂型首次进货药品均 进行药品外观性状的验收检查，保证入库药品验收合格率 100%， 对不合格药品及假劣药品坚决予以拒收。
（四）储存于养护
严格按照药品的储存要求存放，首先按照药品的所需要的储 存条件分别存放于常温库、阴凉库和冷藏库内，其次，将近效期 药品报表每月按照规定时间填报，确保在库药品质量完好。
三、自查总结及存在问题的解放方案
一直以来，在市局的关怀指导下，经过全体人员的共同努力， 完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符 合药品主管部门规定的条件。
1、门诊药房严格按照有关法律法规和本院的质量管理制度 进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服 用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。
2、坚持依法经营，不与无药品经营资格的单位和个人发生 业务关系。
3、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立 完整的销售记录。
4、具有合法有效的《营业执照》；
5、无违法经营假劣药品行为
6、质量负责人和质量管理负责人均持有证上岗；
7、为便于建立药品使用长效监管机制，我门诊已建立计算 机管理信息系统，实现药品购进、储存、销售等经营环节全过程
质量控制。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对 其法定资质和经营权限进行自动关联控制，对库存药品动态进行 有效管理；
8、改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度 要求。同时，我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真 整改。主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各 岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强；三是售后 服务工作的力度还需要加强，要进一步做好药品质量查询工作。
我门诊一定会根据在自查和内审过程中发现的问题，逐一落 实，不断检查、整改，使本门诊的药品经营质量管理更加规范化、 标准化我门诊对照相关规定进行自查内审，认为基本符合药监部 门的要求。
医疗机构全面自查报告 2
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机 构管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情 况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了 由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，
各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例 实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，__性质 为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：
高凯宏;主要负责人：__。具有__卫生局颁发的《医疗机构执业 许可证》，执业许可证号：__，有效期限至__年__月__日。我院 对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、 买卖、转让、租借。现有床位__张，诊疗科目有外科、内科、中 医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积__平方米。
(二)人员自查情况：我院现有主治医师__名，住院医师__ 名，主管药剂师__名，检验师__名，主管护师__名，护师__名， 技师(放射)__名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具 过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资 格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员 均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加 强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项 规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医 疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导 小组，由......等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有 关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感 染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医 疗废物的________、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科 室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、 规范。
(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收 集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、 防刺，污物暂存处做到了“五防”__，医疗废物运输转送为专人 负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用 品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无 害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、 赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施 设备。
(七)疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报 制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报 告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报 情况发生。
(八)药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、 失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新， 一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足;二是 受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的.机 会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高 层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导 下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》， 强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高 医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构全面自查报告 3
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照《医 疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有 关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成 立了由任组长自查领导小组，严格对照《医疗机构管理条例实施 细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生 服务站”，性质为民办非企业，位于；法人代表：；主要负责人：
区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号 20__ 年 12 月 23 日。我服务站对《医疗机构执业许可证》实行了严格 管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位 6 张，诊 疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积 320 平方米。
（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师 1 名，执业医 师 1 名，助理医师 2 明、护士 3 名。我服务站从未多范围注册开 展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人 员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌 上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准 加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各 项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保 医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管 理领导小组，由等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和 完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理 方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的________、种类、数 量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测， 配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类 收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、 防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负 责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗 用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。
（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理 及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整， 疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报 或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、 过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新， 一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是 受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会 不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层 次提高等。
四、今后努力方向
我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领 导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条 例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不 断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构全面自查报告 4
为保障人民群众的生命安全，提高人民群众的生活质量，本 着：“以人为本，患者至上”的原则，我们针对上级文件精神， 在高新区卫生局的指导下，组织相关人员重点就全院医疗器械、 设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。
医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管 理组织，把医疗设备安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领 导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列医 疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。
二、为保证购进医疗器械、设备的质量和使用安全，杜绝不 合格医疗设备进入，本院特制订医疗设备购进管理制度。对购进 的医疗设备所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格 的规定。
三、为保证入库医疗器械、设备的合法及质量，认真执行医 疗器械入库制度，确保医疗器械的安全使用。
四、为了准确、安全使用医疗设备，我院定期组织业务学习， 请专业技术人员进行设备使用培训，并取得了良好的效果。
五、做好日常保管工作，我院部分医疗设备比较贵重，在我 院技术人员定期自检维护的同时，定期请厂家技术员检查校正。
六、加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入 临床，我院特制订不良事件报告制度。如有医疗器械不良事件发 生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并 做好记录，迅速上报区药品医疗器械监督管理局。
七、我院今后医疗器械工作的重点
切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件发 生，保证广大患者的使用医疗器械安全，在今后工作中，我们打 算:
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制 度，提高医院的医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及 时排查医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一意识，服务患者， 不断构建人民满意的医院。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作 取得成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出 更大贡献。
医疗机构全面自查报告 5
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的 要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查 结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医 疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意 识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与 各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度 的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查 结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问
题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士 长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各 科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次 全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意 外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护 士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、 依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护 理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围 手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科 室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管 理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任 医院感染管理办公室主任。
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根 据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到 组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医 院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问 题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员 的医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低 了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性 使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管 理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存 和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效 期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使 用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付 的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间 过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质 量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学 习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主 动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的 实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医
学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质 量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质 量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动 的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强 质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关 法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进 行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要 认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规 选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关 法律法规、核心制度、人员职责，20__年 3 月份组织一次全员医 技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量 意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这 项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能 流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通 过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考 核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三
基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务 人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫 生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要 将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣 传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自 觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控 制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的 漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精 神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防 用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站 设置处方权限，保证制度的落实。